DEMANDE DE REMBOURSEMENT
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N° de commande : PBSHOOT-______________________
Date de la commande _______/_______/____________
Montant total de la commande : ______________________ Euros
Mode de paiement :
Paypal Chèque Carte Bancaire Virement Bancaire
Montant demandé ___________ Euros
Je soussigné ___________________________________________

Né(e) le : ____/______/____________ à ______________________
demande à être remboursé de :
__________________________________________________________________Euros
(écrire en toute lettre)

   
Le : _____/_____/____________ A : __________________

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Date : ___/_____/____
Réservé SpaceFighter 		Montant réglé __________________ Euros
Réservé SpaceFighter
  Numéro de chèque __________________
Réservé SpaceFighter

Transaction Paypal N° : ______________
Réservé SpaceFighter

SARL Spacefighter – ''Service Remboursement''
16 Rue Andre Blondel,
Z.I. du Capiscole
34500 Béziers
Téléphone : 04 67 48 72 37
Fax: 0826 381 620 (0,15 cts/min)
service@space-fighter.fr

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